1．什么是城镇职工医疗保险？

答：城镇职工医疗保险是社会保险的重要组成部分，是由国家和地方政府依法组织实施的、为城镇各类职工提供基本医疗保障服务的一项社会保险制度，是政府强制性的社会保险。

2．个人账户如何使用？

答：个人账户主用用于支付本人门诊医疗费用。参保人员在本市范围内的定点医院或定点药店就医购药时，可直接划卡支付基本医疗费用。IC卡上的个人账户资金用完后，普通门诊费由个人自理。个人账户结余资金年中结息后全额结转下年继续使用，可以继承。

3．基本医疗保险药品报销范围是什么？

答：按《江苏省基本医疗保险药品目录》执行。《药品目录》中的甲类药品，按100%的比例结算；使用乙类药品，按药物不同分别按95%、90%、85%、的比例结算。

4．参保职工门诊处方量有何规定？

答：门诊处方量原则上控制在急性病3日量、慢性病，老年病7-15日量、中药煎剂不超过5-7贴剂，超过14天量，医师应在处方上注明，最长不超过30天量。

5．什么是职工医保社区门诊约定服务（门统）？约定后如何变更？

答：首次约定，在卡上还有钱的时候，选择一家自己认可的社区卫生服务中心（下面称社区医院，包括下属所有社区卫生服务站），作为自己的约定医疗机构，约定时要带好《社会保障卡》和职工医保病历证，并按社区医院的要求签订《服务协议》，享受期限从每年的1月1日到12月31日，年内不可变换约定医院，下一年如果约定医院不变，会自动续约。需要变更约定医院的，和第一次约定时一样，要到新选择的社区医院重新办理相关约定手续。

6．门诊约定后如何看病和转诊？

职工医保的门诊统筹实行社区医院首诊负责制。一般常见病、多发病、慢性病等应该在社区医院就医，如果遇到突发急、难、重的疾病，或者因社区医院条件所限，无法诊治的疾病，经办理转诊手续后，可到上级医疗机构诊治或者配药。

未经社区医院转诊，在其他医疗机构就医产生的医疗费用（急症除外），不可享受门诊统筹待遇。

7．什么是公务员医疗补助（公补）？

缴纳了公务员医疗补助费的参保人员享受此待遇，待遇和就医方式不变。每年可享受的实际最高额度为：在职人员3000元，退休人员4000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为：30%和15%。公补与门统和门慢的就医方式略有不同，不需要约定医疗机构，可在医疗保险指定的医疗机构划卡就医。

8.参保人员住院规定？

答：参保人员在住院时，持入院通知单、社会保障IC卡及本人医保病历办理入院登记手续，交付一定的预付金，并将IC卡质押于住院医保窗口。出院结算时，住院起付标准及应由个人负担的费用，由个人以现金结清。对违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、工伤生育、医疗事故和违反法律、法规规定所发生的医疗费用，不能在医保支付。涉及外伤的先自费办理入院手续，在本院医保科登记做外伤调查，符合基本医疗保险支付范围的住院费用，方可用社保卡结帐。

9．本院住院统筹基金的起付标准是多少？

答：住院统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。我院统筹起付费标准为在职750元，退休600元，第二次为以上标准的50%。第三次及以后均为以上标准的25%。

10．医疗总费用有哪些组成部分？

答：医疗总费用组分部分如下图所示：

11．参保职工在我院住院医疗费用如何结付？

答：职工每次住院超过起付标准、在8万元以内的符合医疗保险给付规定的住院费用，统筹基金和个人实付分段按比例办法支付：

医疗费用在1万以上（含1万元），不分参保类别，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%；医疗费用在1-4万元含（4万元），不分参保类别，基金支付90% 个人付比例为10%；医疗费用在4万以上，在职人员基金支付92%，个人比例为8%，退休人员支付是在职人员的一半。

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